Fișă cu informații medicale

 

Vă rugăm să completați tabelul cu informații medicale de mai jos. Răspunsurile dumneavoastră ajută echipa noastră clinică să înțeleagă istoricul dumneavoastră medical, medicamentele pe care le luați în prezent și eventualele alergii înainte de vizită. Toate informațiile sunt confidențiale și sunt utilizate numai pentru planificarea tratamentului dumneavoastră

 

1. Informații personale

2. Informații medicale

Ați avut următoarele?
Puteți scrie numele și numerele de telefon ale două persoane cunoscute pe care le putem contacta în caz de urgență?